Vorlage und Muster für Informationsvollmacht Krankenhaus – Erstellung und Ausfüllen – Öffnen im WORD PDF Datei und Online
Kopfzeile:
Titel: Vorlage Informationsvollmacht Krankenhaus
Datum: [Datum]
Ort: [Ort]
Parteien:
1. [Vollmachtgeber]
2. [Bevollmächtigter]
3. [Krankenhaus]
Dokumentenkörper:
Hiermit ermächtigt [Vollmachtgeber] [Bevollmächtigter] als Bevollmächtigten im Krankenhaus in [Krankenhaus] in meinem Namen und für mich Informationen über meinen Gesundheitszustand, medizinische Diagnosen, Behandlungen und Therapiemaßnahmen auszutauschen und einzusehen.
Umfang und Dauer:
Die Vollmacht umfasst alle Informationen im Zusammenhang mit meinem Krankenhausaufenthalt und gilt ab dem [Startdatum] bis zum [Enddatum] oder bis auf Widerruf.
Spezifische Anweisungen:
1. [Bevollmächtigter] ist berechtigt, alle relevanten Informationen von den behandelnden Ärzten und Krankenhausmitarbeitern einzuholen und mit ihnen zu kommunizieren.
2. [Bevollmächtigter] darf in meinem Namen Entscheidungen über die Behandlung treffen, wenn ich nicht dazu in der Lage bin.
3. [Bevollmächtigter] ist befugt, notwendige Formulare abzuschließen und medizinische Unterlagen einzusehen oder zu kopieren.
4. [Bevollmächtigter] hat das Recht, an Besprechungen mit medizinischem Personal teilzunehmen und bei Bedarf externe Fachkräfte zu konsultieren.
Unterschriften:
______________________ ________________________
[Vollmachtgeber] [Datum]______________________ ________________________
[Bevollmächtigter] [Datum]Anhänge:
Keine Anhänge vorhanden.
Rechtliche Mitteilung:
Diese Vorlage einer Informationsvollmacht für das Krankenhaus dient nur zu Informationszwecken. Bitte konsultieren Sie einen Rechtsberater oder Fachmann, um Ihre individuellen Bedürfnisse und rechtlichen Anforderungen zu erfüllen. Die Verwendung dieses Dokuments liegt in der Verantwortung des Nutzers.
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