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Informationsvollmacht Krankenhaus |
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⭐⭐⭐⭐ 4-34 – 2730 |
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Kopfzeile:
Titel: Vorlage Informationsvollmacht Krankenhaus
Datum: [Datum]
Ort: [Ort]
Parteien:
1. [Vollmachtgeber]
2. [Bevollmächtigter]
3. [Krankenhaus]
Dokumentenkörper:
Hiermit ermächtigt [Vollmachtgeber] [Bevollmächtigter] als Bevollmächtigten im Krankenhaus in [Krankenhaus] in meinem Namen und für mich Informationen über meinen Gesundheitszustand, medizinische Diagnosen, Behandlungen und Therapiemaßnahmen auszutauschen und einzusehen.
Umfang und Dauer:
Die Vollmacht umfasst alle Informationen im Zusammenhang mit meinem Krankenhausaufenthalt und gilt ab dem [Startdatum] bis zum [Enddatum] oder bis auf Widerruf.
Spezifische Anweisungen:
1. [Bevollmächtigter] ist berechtigt, alle relevanten Informationen von den behandelnden Ärzten und Krankenhausmitarbeitern einzuholen und mit ihnen zu kommunizieren.
2. [Bevollmächtigter] darf in meinem Namen Entscheidungen über die Behandlung treffen, wenn ich nicht dazu in der Lage bin.
3. [Bevollmächtigter] ist befugt, notwendige Formulare abzuschließen und medizinische Unterlagen einzusehen oder zu kopieren.
4. [Bevollmächtigter] hat das Recht, an Besprechungen mit medizinischem Personal teilzunehmen und bei Bedarf externe Fachkräfte zu konsultieren.
Unterschriften:
______________________ ________________________
[Vollmachtgeber] [Datum]______________________ ________________________
[Bevollmächtigter] [Datum]Anhänge:
Keine Anhänge vorhanden.
Rechtliche Mitteilung:
Diese Vorlage einer Informationsvollmacht für das Krankenhaus dient nur zu Informationszwecken. Bitte konsultieren Sie einen Rechtsberater oder Fachmann, um Ihre individuellen Bedürfnisse und rechtlichen Anforderungen zu erfüllen. Die Verwendung dieses Dokuments liegt in der Verantwortung des Nutzers.
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Wie schreibt man eien Informationsvollmacht Krankenhaus
Datum: [Datum]
Ort: [Ort]
Opfzeile
Titel: [Titel]
Parteien
In dieser Informationsvollmacht Krankenhaus treten die folgenden Parteien auf:
[Dein vollständiger Name], im Folgenden als „Vollmachtgeber“ bezeichnet.
[Name des Bevollmächtigten], im Folgenden als „Bevollmächtigter“ bezeichnet.
Dokumentenkörper
Hiermit erteile ich, der Vollmachtgeber, dem Bevollmächtigten die Erlaubnis, Informationen über meinen Gesundheitszustand, medizinische Behandlungen, Untersuchungsergebnisse und andere relevante medizinische Informationen von jedem Krankenhaus oder medizinischen Einrichtung, in der ich behandelt werde oder war, einzuholen. Diese Informationen umfassen, sind jedoch nicht beschränkt auf:
- Diagnosen
- Labortests
- Berichte von Untersuchungen
- Medikamentenpläne
- Behandlungspläne
Umfang und Dauer
Diese Vollmacht gilt ab dem Datum der Unterzeichnung und bleibt bis auf Widerruf des Vollmachtgebers in Kraft.
Spezifische Anweisungen
Der Bevollmächtigte ist befugt, die oben aufgeführten Informationen bei Bedarf von den zuständigen Krankenhäusern oder medizinischen Einrichtungen anzufordern. Der Bevollmächtigte ist dazu berechtigt, diese Informationen für den rechtmäßigen und legitimen Zweck der Information und Beratung des Vollmachtgebers zu nutzen und gegebenenfalls an andere Fachkräfte oder Berater weiterzugeben. Der Bevollmächtigte ist verpflichtet, die Privatsphäre und Vertraulichkeit der medizinischen Informationen des Vollmachtgebers zu wahren und diese nicht zu anderen Zwecken als denen des Wohlergehens des Vollmachtgebers zu nutzen.
Unterschriften
Der Vollmachtgeber und der Bevollmächtigte erklären hiermit, dass sie diese Informationsvollmacht Krankenhaus gelesen, verstanden und akzeptiert haben:
_________________________ _________________________
[Unterschrift Vollmachtgeber] [Unterschrift Bevollmächtigter]Anhänge
– Kopie des Personalausweises des Vollmachtgebers
– Dokumentation über die Bevollmächtigung des Bevollmächtigten
Rechtliche Mitteilung
Die Parteien erklären, dass sie diese Informationsvollmacht Krankenhaus freiwillig und in vollem Bewusstsein ihrer Rechte und Pflichten unterzeichnet haben. Sie sind sich bewusst, dass diese Vollmacht gemäß den geltenden rechtlichen Bestimmungen und unter Einhaltung eventuell vorhandener Datenschutzgesetze verwendet werden muss. Diese Vollmacht tritt nur in Kraft, wenn der Vollmachtgeber aufgrund von Krankheit, Verletzung oder anderen Umständen nicht in der Lage ist, seine eigenen medizinischen Informationen zu erfragen oder einzuholen.
Es wird empfohlen, dieses Dokument in Absprache mit einem Rechtsanwalt zu verwenden.